Relevé de Décès de la Commune de ............................................................................ Page n°
* indiquer le nom du père s'il est différent de celui de l'enfant

* si l'une des personne est décédée mettre + derrière le prénom

Date ...........................................................  NOM .....................................................................................................................
Sexe................................................................... Age........................................  Prénoms.................................................................................................................
infos défunt ...............................................................................................................................................................................................................................................

Origine......................................................... Profession défunt ............................................................................... Résidence...............................................................

Nom et infos CONJOINT (+) ..................................................................................................................................................................................................................
Prénoms PERE (+) ..................................................... Infos père ............................................................................ Résidence...............................................................
NOM MERE ...................................................Prénoms mère (+) ..................................................Infos mère........................................ Résidence ..............................
Présents ......................................................................................................................................................................................................................................................
Notes ...........................................................................................................................................................................................................................................................
  
Date ...........................................................  NOM .....................................................................................................................
Sexe................................................................... Age........................................  Prénoms.................................................................................................................
infos défunt ...............................................................................................................................................................................................................................................

Origine......................................................... Profession défunt ............................................................................... Résidence...............................................................

Nom et infos CONJOINT (+) ..................................................................................................................................................................................................................
Prénoms PERE (+) ..................................................... Infos père ............................................................................ Résidence...............................................................
NOM MERE ...................................................Prénoms mère (+) ..................................................Infos mère........................................ Résidence ..............................
Présents ......................................................................................................................................................................................................................................................
Notes ...........................................................................................................................................................................................................................................................
  
Date ...........................................................  NOM .....................................................................................................................
Sexe................................................................... Age........................................  Prénoms.................................................................................................................
infos défunt ...............................................................................................................................................................................................................................................

Origine......................................................... Profession défunt ............................................................................... Résidence...............................................................

Nom et infos CONJOINT (+) ..................................................................................................................................................................................................................
Prénoms PERE (+) ..................................................... Infos père ............................................................................ Résidence...............................................................
NOM MERE ...................................................Prénoms mère (+) ..................................................Infos mère........................................ Résidence ..............................
Présents ......................................................................................................................................................................................................................................................
Notes ...........................................................................................................................................................................................................................................................
  
Date ...........................................................  NOM .....................................................................................................................
Sexe................................................................... Age........................................  Prénoms.................................................................................................................
infos défunt ...............................................................................................................................................................................................................................................

Origine......................................................... Profession défunt ............................................................................... Résidence...............................................................

Nom et infos CONJOINT (+) ..................................................................................................................................................................................................................
Prénoms PERE (+) ..................................................... Infos père ............................................................................ Résidence...............................................................
NOM MERE ...................................................Prénoms mère (+) ..................................................Infos mère........................................ Résidence ..............................
Présents ......................................................................................................................................................................................................................................................
Notes ...........................................................................................................................................................................................................................................................
  
Date ...........................................................  NOM .....................................................................................................................
Sexe................................................................... Age........................................  Prénoms.................................................................................................................
infos défunt ...............................................................................................................................................................................................................................................

Origine......................................................... Profession défunt ............................................................................... Résidence...............................................................

Nom et infos CONJOINT (+) ..................................................................................................................................................................................................................
Prénoms PERE (+) ..................................................... Infos père ............................................................................ Résidence...............................................................
NOM MERE ...................................................Prénoms mère (+) ..................................................Infos mère........................................ Résidence ..............................
Présents ......................................................................................................................................................................................................................................................
Notes ...........................................................................................................................................................................................................................................................